二十一世纪的验尸官制度
彼得·索顿（著）;蒋天伟（译）
【学科类别】司法鉴定学
【中文关键字】验尸官制度；首席验尸官；霍华德刑事改革联合会
【全文】
霍华德刑事改革联合会——帕默尔讲座
二〇一二年十月二十五日
引言
1.很高兴今天受邀来这里做演讲，这真是一种荣耀。霍华德刑事改革联合会是我们这个时代最重要的改革善举。作为世界上最古老的刑事改革组织，自一八六六年仍处在初期（当时是霍华德协会）时开始，其工作始终出色，不断挑战一届又一届政府迫使后者做出符合人道主义的改变。联合会会关于监狱中的孩童、妇女，自杀与自伤事件以及限制自由等方面的工作真是非常令人鼓舞，毫无疑问这归功于弗朗西斯·克鲁克主任永不疲倦、不辞辛劳、令人敬畏的巨大才干。
2.约翰·霍华德（一七二六年至一七九〇年），刑事改革家，他五十多岁时被吸引进入监狱的世界，那是在他担任贝德福德郡长时的一七七三年。他发现服刑犯在被巡回法庭宣布无罪后仍然会被带回并被关在那里，原因仅仅是他们无法支付当初监禁他们的监狱长和法警的司法费用。霍华德要去向监狱长支付薪水以避免这种不正义的事情发生，但是各郡都抵制这项额外开支。约翰·霍华德用了接下来的十七年，用他的话来说“深入到不同监狱观察不幸事件，这令我产生出一天比一天更强的减轻这些苦难的渴望。”为此他得过瘟疫、监狱发热病但都活了过来有做了更多次的监狱访问。他声称了能活下来是因为自己不但是素食主义者而且是绝对禁酒的人。
3.我很骄傲能成为霍华德联合会的受托人，直到最近委员会决定让我走人为止，这样他们就有机会在必要的时候对我作为首席验尸官的工作进行挑战了。我期待着得到一些能让我时刻踮起脚尖战战兢兢的有力批评。我仍然有幸继续担任霍华德联合会法律人联络群的主席。
4.我只在霍洛韦监狱的午餐会上见过帕尔默勋爵一次。我们当时是应霍华德联合会邀请访问监狱，我们交谈的话题是三明治。他兴致盎然。我仍然保留了在霍洛韦监狱拍摄的“服刑犯面部照”。照片是由服刑犯人在工艺服务中制作的。很遗憾帕尔默勋爵跳过这个环节放弃得到照片，毫无疑问也放弃了他的茶巾。但是我能感受到他对联合会工作的巨大热情和慷慨支持。
地区性机构
5.你们可以说罪犯和验尸官有些共同之处。他们都被锁死在各自的世界里面，囿于司法执行中属于他们的特定角落中。许多验尸官曾对我说，他们感到受到孤立。并不是字面上的不被需要或者不受爱戴，而是指在不同的地方环境中都是完全靠自己在工作。正是由于地方性，使得验尸官的工作缺乏一贯性，也许这也是针对验尸官的最严厉批评，我相信在验尸官能觉察到的批评中借助一些帮助这一问题是能得到纠正的。
6.尽管验尸官个体是全国结构中的一部分，也是一九八八年《验尸官法》规定的全英格兰与威尔士验尸官机构架构的一部分，但是作为机构其运行实际上非常地方化。每一位验尸官都由地方当局任命，其个人薪酬和机构经费都由地方筹措支付。
7.在此地方组织结构中，验尸官们被要求独立开展工作，在完成验尸工作中以一名司法官员身份调查死亡事件作出司法性判断，判断死亡是出于自然原因还是其他原因，主持其所在法院的死因调查。对他们的最佳描述是：独立的司法职务担任者；尽管在佛雷斯特案中他们被描绘为“法官”。
8.夹在作为独立法官一面的验尸官工作，与既受到外界重大压力同时又为验尸官提供工作场地、薪酬、支持人员、支付医疗行为（诸如验尸解剖和毒物病理学检验等）账单的地方当局之间的角色，并不是不会产生困境。并不是所有的地方当局都能充分理解司法独立性这一核心要素。他们会说，毕竟是我们在支付账单，是我们在花费我们的公众的钱。一些人要求加强引导验尸官进入地方当局序列，他们应更像一名执行机构的主官那样做事。但是验尸官并不是那些主官。他们不是市政厅的雇员。因此在地方工作并不总是件轻松的事情，尤其是身处财政困难时期。
二十一世纪验尸官制度的目的是什么？
9.今晚我要提出、并且试图回答的问题是：什么才是二十一世纪验尸官制度的目的？无论是作为地方性制度还是全国性制度，或者两者兼有一些，验尸官制度其正当性理由是什么？我们为什么需要这样一个制度？
验尸官的源起和历史
10.简要回顾验尸官的昨日，也许有助于理解验尸官今日之角色。尽管古老，但是令人惊讶的是现代验尸官制度的起源并不模糊。自验尸官起初担任记录保管者以来就存有由验尸官保管的记录。记录告诉我们验尸官的作为。可以确定验尸官存在至少已经有八百年之久（尽管知道今日才有一位首席验尸官）。在黑斯廷战役结束、首位诺曼国王威廉君临后约一百三十年，总巡回审问条目（articles of eyre）第二十条正式宣布验尸官是国王之诉（pleas ofthe crown）的守护者（时间是颇为精确的一一九四年九月）。当然都是关于钱的事情。没有任何事情改变。
11.当时的英国国王正是狮心王理查。他不单是外国人、住在法国的诺曼人（尽管出生于牛津），他还是一个煽动战争的外国人。关于罗宾汉的现代传说对此要负有很大责任。理查并不是一位长期遭遇惨痛的农户们渴望思念的、温情善意的国王。相反，他讨厌英格兰，很少前往，他抽干了撒克逊人的英格兰的金钱为他奢侈的十字军远征支付军费。他在返回法国的路上，在意大利经历了船只失事，后他被人认出俘获；为了获取数目巨大的赎金俘获他的人将他囚禁在维也纳的一家客栈，这笔钱当然得由英国的撒克逊人出。
12.因此必须征收金钱，验尸官署发展壮大成为介于扮演领薪俸的治安法官和罚金征收人之间的角色，同时还要确保郡长（sheriff）没有欺骗国王。有权力四处施加正义并征收罚金的是被称为总巡回审判法官（general eyer） 而不是非常后来的巡回陪审咨审法官（assizejudge）。但是那时并没有维珍铁路公司，因此他们只能每隔几年出来一次，有时候每七年才出来一次巡回。同时期验尸官，他们一开始就是王国的骑士，保管所有的地方违法事件记录即符合王之诉讼（pleas of the crown），[1]然后当国王的法官骑行到所在城镇时将验尸官记录交给他们，即（custos placitorum coronas）[2]因此，验尸官一词既可以是“crowner”也可以是“coroner”。[3]
13.地方规则变得非常复杂，因此假如你破坏了规则你必须作出赔偿。对待尸体就本该如此。罚金与惩罚的数量大量增长：对暴力原因的死亡和自杀可处罚金，不能证明尸体是萨克逊人也不能证明是诺曼人可处谋杀罚金；对在验尸官到来前埋葬无人认领尸体的罚金——所有能让王室验尸官生钱的事情。对国王来说，尸体就意味着现金。
14. 中世纪验尸官就是在这种历史环境中开展的死因调查，他们同必须对尸体进行检查的当地验尸官陪审员一同开展调查。验尸官也从罪犯那里获取坦白并做好案卷记录。他还监督“断绝与王国关系誓言”过程，这是一种谋杀犯的自愿驱逐离境仪式。谋杀犯寻求避难之处，验尸官需要接受他们的忏悔坦白，然后谋杀犯会被给予在最后期限前依据指定路径离开这个国家躲避惩罚（通常是绞刑）。对于罪犯来说，选这条路并不总是坦途，举例来说，约克郡的验尸官心怀歹毒，命令罪犯离开这个国家时指定的并不是从惠特比或者哈罗盖特这些最快捷的出口、而是指定从多佛离开。当然大多数罪犯根本未能逃脱，他们不是在路上被杀就是死于饥饿。
15.因此长久以来验尸官工作的范围是人命案件、自杀、杀婴，各种形式的非自然死亡。在十三世纪和十四世纪的一段时期验尸官只须关心人命案件。这并没有阻止一些验尸官从死者家人那里敲诈到一些贿赂，这样才能得到举行葬礼的许可。一三六一年王国治安法规定的郡长承担了部分验尸官的职责。到了十五世纪验尸官办公室几乎已被废置。
16.但并不完全废置。亨利三世统治的第一年颁布的一五〇九年《验尸官法》让验尸官们再度活跃起来。我一直希望有一名勇敢顽强的验尸官能在希拉里·曼特尔（居住在汉普顿宫的一位作家）的下一步系列作品中成为出彩人物。之后验尸官就必须查验某个“被杀死、淹死或者死于意外灾难”的尸体。验尸官本人如果不去查验就会被处以罚款。
17.简短捷说我们就直接跳到十八世纪。到那时候，如果不是之前的话，一些验尸官接受贿赂绕开调查各种可疑的死亡。一七五一年《验尸官法》“优化规定了验尸官办公室的工作次序”包括在“依据常规进行”和必须由当地季审法庭（quarter sessions）的法官批准时，如何正确地向验尸官支付用于死因调查的酬劳。
18.到一八二九年时，为验尸官使用的初版标准教科书《杰维斯论验尸官》在验尸官内心评估中早已不合实用。约翰·杰维斯在前言中以这些文字开头：“验尸官办公室已然是一件古物，起初尊严崇高，此节为所有作者认同……你们能感觉到一个‘但是’即将到来，但是……无论是由于来自古老制度不可避免的自身锈蚀还是懈怠的后果，还是由于其公职人员的低效的后果，验尸官办公室已经从其初始的高贵跌落到了目前那些即便行使已经缩小的权力有时都无法胜任的人手中。”
19.没关系，继续朝前看。十九世纪产生出从验尸官那里获得关于死因事理清晰信息的要求。将死因记录为由“长期疾病”导致的后果，或者甚至在某个案件中将死因写为“母亲”，这种做法再也不能继续下去。一八三六年《出生登记与死亡登记法》规定了正确的死亡记录要求。官僚体系跟上立法要求。对未获得正确法律文件即入葬尸体行为的罚金提升到十英镑。同年的《验尸官法》推动体制朝向医学权威性发展，首次规定向医学证明人支付报酬，尽管对验尸官的资格要求仍然是只要求拥有不动产（freeholder）。一八二三年医学期刊《柳叶刀》的创始人托马斯·沃基医生是首位拥有医学资质的验尸官，他于一八三九年接受在米德尔塞克斯担任验尸官的任命。一百七十四年之后，即明年二〇一三年，新验尸官任命将不再包括未接受法律训练的医生。今天仅仅只是一名医生的验尸官已经非常少了。
20.到了维多利亚时代，验尸官作为国王收税官的角色已经远去。现代验尸官体系开始逐步成型，伴随它的一直是双重目标，一是要探查死亡事件原因，一是要为控制人身伤害和疾病提供健康状况数据，但都仅限于死亡为“非自然”时。邓普希于一八五九年号召验尸官成为“首席卫生医务官”，但无人在意。一八八七年《验尸官法》成为现代验尸官法的基础，现在已被编入一九八八年《验尸官法》和一九八四年《验尸官规则》。一八八八年《地方政府法》最终废止了验尸官选举，由地方当局任命验尸官。
21.在二十世纪后半叶这一更晚近的时期中并不缺乏要求改变和改革的正式提议。比如说，直到一九七〇年代，验尸官才不再必需检视尸体，陪审团也才被禁止在作出有罪认定时增加其附文。再也不能出于审判据信犯有谋杀或过失杀人嫌犯的目的，指定并实施一次死因调查。卢坎勋爵于一九七四年十一月为审理他的保姆珊德拉·瑞威特惨死一案，在场做了死因调查；这是最后一例。
22.自那时起就死亡证明文件和验尸官制度先后有三份重要报告书：一九七一年的布罗德里克委员会报告；二〇〇三年的露西审查报告；以及同样发表于二〇〇三年的丹姆·詹妮特·史密斯调查报告。
23.但是报告建议的一次根本性的改变却一直没有发生。露西和史密斯（与布罗德里克相比程度更轻）号召成立全国性验尸官署，不仅仅是目前这种全国性架构，而是全国性体制，由司法部支付工资并管理的验尸官/法官体制，同对待其他法官一样。这并没有实际发生由于验尸官管辖权继续维持地方属性，一些验尸官依然有处于孤立的感受。
验尸官和二〇〇九年《司法法》
24.自那三份报告出台以后，还出现了其他有关改革验尸官署和死亡证明签发署的政府调查报告书以及更多的咨询报告书。所有这些最终形成了二〇〇六年《验尸官法（法案）》草案，最终形成了二〇〇九年的《验尸官与司法法》，其通过得到了几乎所有政党的支持。该法产生了一名首席验尸官，该法目前生效部分中唯一与验尸官有关的部分（不含例外）。其余部分预计将于明年六月实施。
25.这不是一部激进的国会立法，也许因为它的通过差不多得到了所有政党的支持。她没有做出涤荡式的改变。它并没有如同露丝建议的那样，创建起由首席验尸管负责督查的统一的全国性验尸官管辖体系。它并没有如同史密斯建议的那样，创设一座由首席司法验尸官、首席医学验尸官和首席验尸官调查员领导的实行中央管理的全国范围的验尸官署。
首席验尸官
26.但是依然作出了一些良好的改变，而且是在正确的道路上前行。验尸官制度内将会出现更大的灵活性，在某种程度上替换了验尸官制度僵硬的地域管辖权概念。一些验尸官负责区域将会出现合并，这能形成验尸官负责区域规模大小的一致性，每一区域将配置一名全职验尸官。首席验尸管将严格审查验尸官的任命。将不再允许验尸官任命（以及惩戒）其配偶或伙伴担任验尸官的事情。将会首次推行强制培训（在司法学院的指导下），培训将不单单是为了培训验尸官，同样也要训练验尸警官。[4]法律强调的是整体调查活动而非仅仅是死因调查本身。将会有一个更协调有序的投诉制度（由司法投诉办公室领导）。
27.简而言之，新法会稳健迈向一个整合度更高的体制，它会更灵活可变、对失去亲人的生者的需要更为敏锐、更为开放和透明。
28.由一名首席验尸官领导验尸官署。但是在过去几乎不曾有过一位首席验尸官。经过公开竞争后，首席大法官阁下征询上议院大法官的意见后（也是法律的要求）任命我担任首席验尸官。我于二〇一〇年五月六日收到了任命书。那天正是最近一次的大选日。对任命公职来说，那天可不是个吉利的日子。联合政府并不热切希望拥有一位首席验尸官；在财政困难时期这被看作过于昂贵。
29.公务员们来见我时都带着一张张阴郁的面孔，我被非常礼貌地告知要维持老贝利街（中央刑事审判庭）的日常工作。一连两天得到来自首席大法官阁下和上议院大法官阁下本人的致歉，这并非是能经常发生的事情。他们处理得非常善意。
30.因此首席验尸官（以及他全部的权力）被耻辱性地归入《公共机关法（案）》待废止的目录一中，众人所知的名称是“半官方机构的星点篝火”（‘the bonfire ofthe quangos’）[5].上议院修正与修订工作由令人钦佩的芬利男爵夫人领导，她是一位医生（芬利博士）和减痛医学的教授，上议院投票结果绝大多数人同意将首席验尸官从火葬的柴堆上拉下来，保留这个职位。但是政府仍然继续无所谓式的无所作为。二〇一一年十一月《公共机关法（案）》根据生效时间正式成为了法律。
31.与此同时我受指派着手伊安·汤姆林森死因调查，二〇〇九年他死于伦敦城发生的“二十国峰会”抗议活动。这是我第一次体验到远距离出差担任验尸官的孤独感受。
32.尽管事态如此，首席验尸官的传奇，在去年还是发生了最后的剧情反转。六月时政府宣布首席验尸官将被从《公共机关法》的目录一划归入目录五，因此部分首席验尸官的权力将分配给首席大法官和上议院大法官行使。最终在去年十一月首席验尸官的职位暂时得到了保留。没有人告诉我为何这样决定。在这个决定被作出前，王室英国退伍军人协会和其他团体一定做了大量游说活动。我不想做太多推测。
33.尽管如此，还是有一项重大损失。首席验尸官的接受上诉权，即听取验尸官上诉以及对死因调查决定复审的权力不复存在。《公共机关法》特地废止了这项权力。
34.但是无论如何现在是有那么一名属于英格兰与威尔士的首席验尸官了。我于九月十七日接受了任命。我希望验尸官们能比下议院阿伦·，迈克尔议员（前大臣）对我更宽容一些，议员在《验尸官与司法法》作为法案在议会通过时说道，考虑到首席验尸官角色中进行行政管理的那一面：“首席验尸管是一名法官，因此他并不必然有能力管理任何部门”。我对此没有作出评论。我是一名法官，一名高级巡回法官，在老贝利街[6]听审。也许是出于捍卫我自己，我要说的是，一九七一年提交报告的布罗迪克委员会中的诺曼·布罗迪克，也是一位老贝利街的法官。
35.作为首席验尸官，我的目的是为验尸官制度提供领导活动，监督二〇〇九年这部法的实施，培育如何改革，创建一个更为协调更负责任的制度，所有标准和做法都要在全国范围内协调一致。过去曾经毫无压力。二〇〇三年汤姆·露西在他对验尸官制度的研究中将验尸官们描绘成被遗忘的机构。但不再是这样了。我向你们保证不再是了。
36.上个月，我在验尸官学会年度大会上做了第一次演讲，我给出了详细的十点计划。今晚我就不再重复了。我翻过十点计划这一页我发现又已经出现了另外二十五个问题在等待我。无论短期还是长期都有许多工作要做。我欢迎挑战。
37.我们有许多优秀的验尸官。他们工作努力，对组织忠诚而投入，在履行职责时高度敏锐与富于理解力，他们也配有第一流的验尸警官。不过他们同样也对我说，我以自己的方式工作，也许是对的，也许我出错，但是假如你要告诉我另一种做事的方式，我会服从。因此我会非常乐意与验尸官们相处，在一个良好协调一致的验尸官体制内共同工作。
提出问题
38.那么二十一世纪验尸官制度的目的是什么？
39.一九七一年布罗迪克报告表达的意见是“并没有很多验尸官表现出对其在当代社会中的角色有清晰的概念。”二十年之后（一九九四年）一篇发表在《柳叶刀》上的文章总结道验尸官制度正在遭受“缺乏明晰目的”之苦。汤姆·露西的研究团队于二〇〇三年得出的结论是没有“达成一致的目标或优先考虑”。在二〇〇三年希普曼（哈罗德·希普曼，你们记得他于二〇〇〇年一月三十一日被认定犯有十五起谋杀犯罪，但是有人认为他在一九七五年至一九九八年间杀害了超过二百人）的第三份报告中，戴姆·珍妮·史密斯表达的观点是现行法律与现行规则制度都无法提供关于确定死因调查制度目的的帮助。二〇〇六年验尸官学会也抱怨缺乏界定清晰的验尸官署存在的目的。现行验尸官法和下一部法都没有说明验尸官制度的目的是什么。因此我必须自己提供答案，一个临时性的答案，因为这是来自一名刚开始其任期的首席验尸官。
一些统计数据
40. 在我开始尝试回答前我要将问题投入当代的数据统计背景中。在英格兰与威尔士（那是我讨论的范围）一年的死亡数量低于五十万人，非常稳定的数字。可比较每年出生人数约为七十万人，差额令人吃惊。我国所有死亡中超过百分之六十为循环系统疾病和癌症（两者各占一半）。下一个人数最多的死亡原因是呼吸系统疾病，占百分之十四。
41.在每年约五十万起死亡中只有不到一半，约二十二万起曾向验尸官报告。着这些死亡中约有一半，大约九万三千起会由病理学家进行尸检。这个数字是太高了我会试图降低它。只有大约三分之一，约三万起死亡会启动死因调查，约四百五十起死因调查是在有陪审团时。
验尸官和他们的职责
42.那么每年，地方上是谁在处理这报向验尸官办公室的二十二万起死亡呢？大约只有不到一百名全职验尸官，另有超过三百名兼职验尸官协助他们，这些人就是所有在地方上有资质调查死亡事件并开展死因调查的人员。就像我说的他们是独立的司法公职人员，由地方当局任命、支付薪酬但却不受雇于他们。
43.简而言之验尸官的职责是，当有合理原因怀疑死者的死亡是由暴力引起或者属于非自然死亡、由于未知原因猝死或者在监狱中或者监禁中死亡时，展开死因调查。
44.在一起案件中，验尸官必须找出关于死亡的四个问题的答案：谁是死者、死者是在哪里、于何时、又如何死亡的。“如何”的解释并不是在广义上使用，那会牵涉出一般化的漫无边际争议，是做“以何种方式”解释，有时候（尤其是在监禁死亡的案件中）“以何种方式在何种情境下”，稍微做了些扩展。因此验尸官工作的重点是立在“如何”上：死者是如何迎来了他或她的死亡？这是由高级别法院对制定法上验尸官管辖权的语境解释。
二十一世纪验尸官制度的目的
45.请牢牢记住我刚刚作出简要总结的：验尸官的历史，验尸官角色的成长演变，统计数据上的背景了解以及制定法的架构。我提出的问题是。什么才是二十一世纪验尸官制度的目的？
（1）知情需要
46.我的观点是验尸官制度今天的目的是通过两种方式向公众提供正义。首先，公众、尤其丧失了亲人的人、死者的家人、朋友，需要了解发生了什么，死者是如何迎来了他的死亡。尤其是当死亡发生于羁押中或者在国家的代理人手中发生死亡时，存在着更为广泛的保护公民免于国家刚愎自用或者误判行为造成的危害的职责，并有法定义务揭露国家的不法行为和不当操作。但是公开也同样适用于所有的确实存在不确定性因素的死亡事件。公众需要了解。他们有知情权。这是自然正义，是公众的正义和公开实现的正义，一切是公开而透明让所有人能看到，尤其是死者的家人。家人现在理所当然地成为这一公开程序中的重点关注，尽可能给他们答案。《验尸官大纲》（charter for coroner）中明确了死者家人处于程序的中心位置。
47.这不是个投放责任或者归咎罪错的问题，无论是民事的还是刑事的。那是法律明示禁止的。调查工作和死因调查的程序都是纠问式的，目的是搜寻并记录出于公共利益的要求尽可能多的与死亡有关的事实。这是个发现事实的操练不是一中归咎罪错的手段。那不是说程序不能在某些事情上发现其中存在过错。事情可以也必然是在某些地方出了错，这直接导致了死亡或者促成了死亡，比如医院的情形或者家庭护理中的过失等，但这只能通过发现事实报告的方式得出，不能通过带有判断的意见。
48.如同宾汉姆勋爵在引领性的贾米森案中说的，验尸官的职责是开展充分、公正而无畏的调查，验尸官是以一位独立的司法官员的身份履行这一职责，他有向证人发出传票、征召陪审团要求听取宣誓下的证言的权力。验尸官或者陪审团可以给出简化事实认定，比如不法杀害或者自杀或者事故，或者也可以作出简短、中立、事实性的声明，不做判断和意见的表达。这被称为叙述式事实认定。可同时既做出简化事实认定也做出叙述式事实认定。
49.比如说，在我作为验尸官实施的伊恩·汤姆林森死因调查中，简化事实认定是“非法杀害”、但是陪审团发现的叙述性事实，经过审慎思虑、精致推敲形成的书面文字仅仅一页，解释了陪审团就关键点的主要事实发现：死者去哪里，他在做什么，他是否正在服从警察的指令，他是如何被警员推搡的，这一武力是否过度和不合理，他遭受了怎样的人身伤害以及他受到的人身伤害是否由此武力使用造成。所有十一名陪审员均在这页纸上签字。法律规定验尸陪审团的人数应在七至十一人（不是神奇的十二人）。
50.能做调查的组织确实可开出长长一列，警察投诉独立委员会、监狱与假释行政监督委员会、健康与安全执行会、保障儿童权益地方委员会。只是举一些例子，它们都从事独立调查工作。但是通常他们的报告、他们发现的事实，出于这样或那样的原因都不向公众公开。而死因调查制度提供了必要的公共平台，在向公众开放的公开的法庭上，媒体可以出席证据必须在宣誓下提交。公众的正义，已公开的方式实现。
（2）预防未来的死亡
51.制度为公众提供正义的第二种方式是预防未来的死亡。验尸官制度的存在是为了向公众提供正义，不但确认死因而且预防同样性质的未来死亡，这是家人通常非常热衷了解的。他们的话很有道理，我们热爱的人本不应当在这种情境下死去，我们更不想要发生的是他白白死去；我们不希望这样的事情以相同的方式发生在任何人身上。
52.我要强调验尸官负有一项职责，那就是向政府和地方政府和行政机关以及机构报告情况的职责，这样就能从中学到有益于未来的教益。比如说，通过确认火车轨道交汇口的缺陷、或者监狱或警察局内羁押处理时存在的系统性失灵、或是缺少针对特别危险提示公众的警示标志、或是医院中不能提供充分的术后护理。这只是一些可以做出更好改变，避免未来出现类似死亡的例子。
53.也许对我提出的问题存在其它答案，不仅仅是规定在第二条关于死因调查这一近期仍处在发展变化中的验尸官职责。《欧洲人权公约》第二条规定每个人“的生命权都应当受到法律保护”。每当出现某人死在国家手中或是某人在羁押或监禁中死亡或者以其他任何处于国家的照管之下时死亡，尤其针对那些容易受到伤害的人；国家很可能就负有发起有效、公开的独立调查的职责。众所周知，履行这一程序性职责通常都需要历经完整的刑事庭审流程，或者不这样，改由开展完整的验尸官死因调查工作履行这一职责，后者也被称作米德尔顿死因调查。我所要论争的是，这是验尸官的一项重要责任，构成公开的正义的核心内容。
54.另一方面也有人认为验尸官的实务操作应当更集中于医学方面。凯瑟琳·麦高恩在她近期以验尸官为主题的优异博士论文中有力地主张在欠缺制定法明示规定的目标时，考虑到验尸官制度是在卫生部的羽翼下，验尸官的基本目的应当是公共健康的促进者。她论证道，继承了验尸官制度的一些普通法国家中出现了从法律性的验尸官制度转向医学验尸员制度（medical examiner system）的倾向。
55.比如说，美国许多地方现在是由医学验尸员担任验尸工作。我们过去向美国出口了验尸官制度，但是只有八个州仅依靠验尸官制度运作。加拿大采取混合制度，以州为基础，每个州可能都不一样。安大略省规定它的验尸官必须是一名医师，其首席验尸官办公室的网站上写到“我们为死者说话，并以此保卫生者。”
56.根据我们现行法律，验尸官是法律工作者或者是医生或者同时是两者，尽管如同我说的，已经没有多少仅仅是医生的验尸官了。二〇〇九年《验尸官和司法法》要求所有新任验尸官都是法律工作者和所有法官具备同样的法律规定的司法资质。我把它看成一件好事。对验尸官而言更多地表现为法官而不是公共健康的守护人，是一件好事情。
57.事实确实是验尸官的许多工作是在法庭之外，即便在法庭内仍有许多直截了当的简短询问。一些验尸官一天要完成六次或者八次法庭调查，且不能忽略调查过程对失去亲人的家庭的重要意义。我自己见识过这些事情。但是，需要几天或者几周时间的复杂死因调查过程的数目也在增加。地方当局为兼职验尸官支付的薪酬仍然指明持续时间“超过一天”的是长时间调查。不幸的是，现在不这样做了。这些死因调查可能会涉及棘手争议、难啃的法律问题议争点、证据的可采性问题、公共利益豁免，向陪审团给出审慎的指引，替代性有罪认定以及其他很多难题。
58.那种类别的死因调查通常都需要律师出庭代理相关人的利益。在那种法庭上一名兼具律师能力的验尸官就称得上能力更佳了。专家医疗意见能提供必不可少的医学专业知识。《规则》第四十三条赋予验尸官作出报告并提出正式建议的权力，该条于二〇〇八年被修正为“给予验尸官报告更为显著的重要性以便改善公众健康与安全”（二〇〇九年司法部为验尸官颁布的导引）。因此对我来说，在我任期的开始，在法律与医学之间的平衡就走在了正确的方向上。
59.这就是我对现代死因调查制度目的的看法。
婴儿与澳洲野狗事件
60.但是并不是所有验尸官案件都处理完好。发现正义并不总是容易的事情。你们都听说过发生在澳大利亚的那件有关婴儿与澳洲野狗的争议案件。该案历经三十二年，在澳大利亚北部省验尸官得出结论之前进行了四次死因调查，最后的结论是九周大的阿扎利亚·张伯伦被一直澳洲野狗从其在乌卢鲁（过去被称为埃尔斯岩）的父母身边叼走。过去收集的证据表明一群澳洲野狗袭击并杀死了婴儿。
61.同时，林迪·张伯伦（现在的张伯伦-克莱顿）已经因为杀死她自己的孩子服刑六年。针对她的诉讼是建立在这些证据上，尸体从来没有被发现，在她车内发现血液痕迹。数年之后，随着科学技术的发展，发现这些痕迹根本不是血迹。第四次和第五次尸体（于二〇一二年六月）调查中的验尸官发现“对死亡负责的应是一只或者一群澳洲野狗”。死亡证明被从“未知”修正为“受到澳洲野狗袭击并被叼走”。
62.阿扎利亚的神父，迈克尔·张伯伦这样说：“我到这里是告诉你们，你能得到正义即便你认为已经失去了一切。但是真相必然会站在你的一边。我怎么强调追求正义事业的重要都不为过，即便看上去那像一个不可能完成的任务。”
63.那是所有家庭都想要的——得到正义。不仅仅是孩子的父母，尽管他们几乎总是案件中最遭受失望痛苦的人。还有所有曾失去所爱之人的家人。在绝大多数案件中都能回答这四个问题（谁、何时、哪里与如何）。一些案件中答案并不完整，有时这种不完整会持续很长时间，甚至是永远。但是，验尸官的职责始终是用尽其全部能力为死者家人获得正义。那就是家人需要的。也是他们有权得到的。为了公众的公开正义。
最后——同情与理解
64.最终，我要以一个和霍华德联合会有关的故事作为结尾。
65.在我成为老贝利街法官之前，我在道蒂街律所作为出庭律师的最后一个案件是在北埃文河治安法院代理一件无偿的法律援助案件。
66.我的委托人是宝琳娜·坎贝尔，霍华德联合会的一位受托人，她受到的指控是阻碍公路交通。宝琳娜的女儿萨拉是个问题少女。她父亲在她很年幼时离家出走，她十几岁受到强奸并吸了毒。一天，她在街头乞讨金钱去购买毒品，一位老人拒绝了她。她将他推开，老人倒地突发心脏病。他死了而她因过失杀人被送进了女王陛下的斯提亚尔监狱。
67.到那里的第一晚，萨拉结束了她自己的生命。她只有十八岁。看守之前拒绝了她要求被关到为易受伤害犯人准备的号房的请求。陪审团在她的死因调查中认定监狱疏于履行其照管她的职责。我要插上几句题外话，非常不幸的是二〇〇七年柯思顿报告中关于关闭各女子监狱并用小型的地方拘留羁押中心替代监狱的正式建议，从来未得到实施。
68.当然宝琳娜再也未能从可怕的个人损失中恢复，她失去了自己的孩子。宝琳娜的一位朋友这样说起她：“我有一种女人的感觉，如果她不能让自己保持忙碌就会陷入嚎啕痛哭的无尽悲怆。”宝琳娜让自己变得忙碌，她成为了一名为监狱中的年轻女性利益奔走的热忱而坚定的活动家。她将自己的悲剧转换为积极的行动。每次有年轻人在狱中实施自杀，她就前往监狱外面抗议。她站到任何一部装载犯人的监狱大巴前要求司机将他们带到一个安全的地方去。
69.宝琳娜是一位聪明的女士，一位演讲家，非常充分地利用了她的抗议活动，她招来了地方媒体对她摄像，做她的专访，为其事业鼓与呼，将她的担忧公之于众成为公共焦点。这产生了效果。
70.但是她曾在这个国家的不同地区遭到逮捕，一共十四次。有三次她遭到警方指控，但只有一次被起诉到法庭，就是在北埃文河治安法院的那次。我们就在那里遇到了。电视台的人就在法院外，宝琳娜穿着齐整利落，那些稀稀落落的支持者也来了，治安法官不得不出声制止他们的鼓噪（我装作对他们怒目而视），检察官的举止绝对从未上过礼仪学校。
71.但是宝琳娜为自己做了不错的开脱，案件事实也有一些起帮助作用的技术性理由。可以争论的点是她在当时的关键时点上并不是在公路上，而是在私人所有的道路上。因此她被无罪释放了。
72.几个月后，就在宝琳娜的另一次抗议之后不久，就在她女儿死去的斯提亚尔监狱，宝琳娜放弃了她的抗争。她被发现死在了埋葬她女儿的墓地里。她服用了过量的抗抑郁剂，结束了自己的生命。验尸官在她的死因调查中描述她是“监狱改革事业中一位意义非凡的活动家”。正如同霍华德联合会一样。
73.这个悲伤的故事提醒我们：生命的脆弱。需要我们有同情心并善解人意，为所有人，无论生者还是死者，提供公正司法的制度。我希望验尸官能将这些素质带入他们每日的工作中去。而我会尽全力确保他们去这样做。
【作者简介】
彼得·索顿，法官，时任英格兰与威尔士首席验尸官；蒋天伟，曾任职于上海市人大常委会法工委。
【注释】
[1]译者注：验尸官只有保管国王之诉keep thepleas of the crown的权力，也就是在羊皮纸上做记录，这份法律文件也被称为“验尸官羊皮卷”“coroners' rolls，” 验尸官的职责“keeping the pleas”不同于 “holding the pleas”，前者是保管向国王提起的公诉状卷宗、刑事案卷的权力；后者是实际审判案件形成判决的权力，属于代表国王的总巡回审判法官（general eyer）。事实上，验尸官和郡长都以越权方式行使审判权，一直到《大宪章》第二十四条明文规定：“郡长、治安官、验尸官或地方执法官都不得审判国王之诉。”（ “no sheriff， constable， coroner or bailiff shall hold pleasof our crown”.）。[2]译者注：custos placitorum coronas 即keeping the pleas，是验尸官（coroner）一词的拉丁语来源。[3]译者注：数百年中中世纪英语使用crowner一词指验尸官，如莎士比亚在《哈布雷特》中嘲讽验尸官时这样写道：“but is this law? ay， marry， is't crowner's quest law!” .[4]译者注：验尸警官（coronerofficer）配属验尸官署的警官；行政归属上并不统一，有的地方由警察系统招募有的地方由地方政府当局招募。而验尸官署在工作中能得到验尸警官的协助，但不能决定如何配属。验尸警官在工作中以验尸官的调查人员身份行动，服从验尸官的指令，具体工作一般包括但不限于：在调查所有暴力致使案件、可疑死亡、非自然死亡、未知原因死亡案件上协助验尸官开展调查工作；作为联络官负责警方和验尸官署之间的联系；安抚死者亲属；服从验尸官指令执行任何其他与验尸官署职责、宗旨相一致的命令。[5]译者注：quango含贬义，篝火也暗示首席验尸官职位在政府部门中没有重要位置。[6]译者注：老贝利街，位于伦敦，是中央刑事法庭所在地。
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